Wunddokumentation:Ein Instrument mit verschiedenen Funktionen

von Michael Schanz
(Chefredakteur Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen)

Michael Schanz, Chefredakteur Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen – Foto: G&S Verlag GbR.

Die Wunddokumentation geht weit über bloße Bürokratie hinaus – sie rettet Leben und schützt Behandelnde vor juristischen Risiken. Die lückenlose Dokumentation ermöglicht eine präzise Nachverfolgung des Heilungsverlaufs und stellt sicher, dass jede Behandlung ordnungsgemäß protokolliert wird. Eine gute Wunddokumentation kann im Ernstfall den Ausschlag geben und Leben retten.

Die Wunddokumentation dient in erster Linie aus den Gesichtspunkten der Therapie- und Qualitätssicherung dazu, Patientinnen und Patienten bestmöglich zu versorgen. Gleichzeitig schützt die beweisrechtliche Funktion der Dokumentation die Behandelnden vor haftungsrechtlichen Risiken.

Juristische Aspekte

Eine ausführliche Dokumentation kann insbesondere bei ungerechtfertigten Anschuldigungen eines Behandlungsfehlers helfen, nachzuweisen, dass alle Maßnahmen korrekt durchgeführt wurden. Die Dokumentation ist keine freiwillige Leistung, sondern gesetzlich vorgeschrieben. § 630f BGB verpflichtet Behandelnde dazu, „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen […]“. Dies umfasst auch die Wunddokumentation. Rechtlich ist zudem festgelegt, in welcher Form die Dokumentation zu erfolgen hat, sei es auf Papier oder digital. Wichtig ist, dass nachträgliche Änderungen nur zulässig sind, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt der Änderung festgehalten wird. Änderungen in der Dokumentation werden in der Praxis oft nicht genau genommen, dennoch sollte man sich unbedingt an die Vorgaben halten. Unrechtmäßige Manipulationen in der Patientenakte können auf der arbeitsrechtlichen Ebene zur fristlosen Kündigung führen (LAG Thüringen – 4a Sa 166/23).

Die Wunddokumentation muss unmittelbar nach der Behandlung erfolgen. Die Patientenakte, in der alle Dokumentationen enthalten sind, ist für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Eine lückenlose Dokumentation ist daher von großer Bedeutung und kann im Ernstfall den entscheidenden Unterschied machen.

Die Qualität der Wunddokumentation

Viele Einrichtungen orientieren sich für eine adäquate Wundversorgung an dem Expertenstandard für die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), der zugleich auch Aufschluss über die Art und Weise der Verschriftlichung der jeweiligen Versorgungsmaßnahmen gibt. Grundlage für eine Wunddokumentation nach dem Expertenstandard ist eine ausführliche Wundanamnese. Dabei werden Informationen zum sozialen Umfeld des Patienten, Krankheitsbild, bisherige Behandlung, weitere Erkrankungen, Medikation und psychosoziale Aspekte gesammelt.

Im Anschluss erfolgt die eigentliche Wunddokumentation, die die Wunde beschreiben soll. Diese muss datiert und unterschrieben werden. Wichtige Informationen, die in die Wunddokumentation gehören, sind:

• Patientendaten: Name, Gewicht, Diagnose, etc.
• Wundart: Typ der Wunde
• Wundlokalisation: Position der Wunde am Körper
• Wundgröße: Abmessungen der Wunde
• Wundrand: Zustand der Wundränder
• Wundursache: Ursache der Wunde
• Wundumgebung: Zustand der Haut um die Wunde
• Wundgeruch: Eventueller Geruch der Wunde

Zusätzlich können weitere relevante Daten erfasst werden. Es gibt Muster und Vorlagen für die Wunddokumentation, die als Hilfestellung dienen können, um die entsprechenden Daten strukturiert einzutragen. In Ergänzung zur schriftlichen Dokumentation empfiehlt sich die Fotodokumentation der Wunde.

Wunddokumentation mit Foto

Die Fotodokumentation ist freiwillig, erleichtert jedoch die Darstellung und Nachvollziehbarkeit des Heilungsprozesses. Sie ersetzt nicht die schriftliche Dokumentation, sondern ergänzt sie visuell. Da beim Fotografieren von Wunden die Intimsphäre des Patienten betroffen ist, sind rechtliche Aspekte zu beachten.

Gemäß § 201a StGB ist das Fotografieren von Wunden ohne Erlaubnis strafbar. Eine Verletzung der Intimsphäre durch Bildaufnahmen wird bestraft, wenn keine Einwilligung des Patienten vorliegt. Es ist daher wichtig, das Einverständnis des Patienten zur Fotodokumentation schriftlich einzuholen.

Die Fotodokumentation sollte bei der Aufnahme, Entlassung und bei Änderungen der Wundsituation durchgeführt werden.

Fazit

In der Gesamtschau bietet die Dokumentation von Wundheilungsverläufen zahlreiche Vorteile. Das Behandlungsteam kann die Versorgung der Patienten präzise beurteilen und die Behandlung zur Optimierung der Heilung besser anpassen. Zudem wird die Kontinuität der medizinisch-pflegerischen Zusammenarbeit und der Informationsaustausch im therapeutischen Team geschärft. Neben dem Nachweis korrekter Maßnahmen zum Zweck der Beweissicherung legt die lückenlose Dokumentation den gesamten Versorgungsprozess transparent offen und ermöglicht jedem Behandelnden das Erkennen von Fehlern im Heilungsverlauf und das Ergreifen von sofortigen Maßnahmen zur Sicherstellung des Wohlbefindens der Bewohner und Patienten.