Entbürokratisierung in der Pflege – vereinfachte Pflegedokumentation
Nach dem Abschlussbericht des Statistischen Bundesamtes zum Erfüllungsaufwand in der Pflege (2009) bezifferte sich der Aufwand für die Pflegedokumentation auf 2,7 Milliarden € (Sach- und Lohnkosten). Dies sind 12,2 % der Gesamtausgaben der Pflegekassen, wobei zwei Drittel aller Kosten dabei auf die Leistungsnachweise entfallen.
Ganz nach dem allseits bekannten Haftungsgrundsatz „was nicht dokumentiert wurde, gilt als nicht erbracht“ hat sich in den letzten Jahren nahezu ein Dokumentationswahn entwickelt. Außerdem haben sich Pflegeeinrichtungen mehr und mehr der Art und Weise angepasst, wie der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) prüft. Denn diese Qualitätsprüfungen fixieren sich auf die Dokumentation. Der Gesetzgeber hat hierauf bereits reagiert. Seit dem Jahr 2013 stellt § 114 a Abs. 3 SGB XI ein Fachgespräch zwischen Prüfer und der Pflegekraft der Dokumentation insofern gleich, als bei den Prüfungen der Nachweis fachgerecht erbrachter Leistungen auch hierdurch erbracht werden kann.
Auch der Aufwand der Pflegedokumentation steht im Fokus politischer Bemühungen. Deshalb fördert das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) das Projekt „praktische Anwendung des Strukturmodells – Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“. Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann, wirbt aktuell gemeinsam mit der ehemaligen Ombudsfrau zur Entbürokratisierung in der Pflege, Frau Elisabeth Beikirch, bundesweit in Veranstaltungen für das neue Strukturmodell zur Vereinfachung und Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Im Januar 2015 hat die bundesweite Implementierung der neuen Dokumentation in der Pflege begonnen. Das erklärte Ziel der Bundesregierung ist, innerhalb von zwei Jahren mindestens 25 % der Pflegeeinrichtungen auf eine vereinfachte Pflegedokumentation umzustellen.
Eine der wesentlichen Neuerungen der vereinbarten Pflegedokumentation besteht darin, dass für die grundpflegerische Regelversorgung keine Einzelleistungsnachweise mehr geführt werden. Der Leistungsnachweis wird nur noch für die Behandlungspflege geführt. Die Biografien werden auf zentral wichtige Aspekte, und damit erheblich reduziert. Das Abzeichnen von Routinetätigkeiten der Grundpflege entfällt. Dies begründet eine erhebliche Zeitersparnis.
Bislang wird bei der Dokumentation insoweit nicht zwischen der Grund- und der Behandlungspflege differenziert, sondern stets pauschal alles dokumentiert. Dies unter der Annahme des allgemeinen haftungsrechtlichen Grundsatzes, dass das was nicht dokumentiert wurde, auch als nicht erbracht gelte. Richtig ist, dass dieser Grundsatz im Bereich der medizinischen Behandlungspflege gilt. Ein Verstoß gegen diese Dokumentationspflicht begründet indes noch keine Haftung. Eine Haftung setzt immer eine schuldhafte Pflichtverletzung voraus, die kausal für einen eingetretenen Schaden verantwortlich ist. Liegt also ein Gesundheitsschaden nicht vor, so begründet ein Dokumentationsfehler auch keine Haftung. Die Pflegedokumentation stellt dabei einen so genannten Urkundsbeweis dar. Der Urkundsbeweis ist eines der stärksten Beweismittel. Anhand der Einträge in der Pflegedokumentation kann deshalb der Nachweis der Gewährleistung des einzuhaltenden pflegefachlichen Standards geführt werden. Sofern die Dokumentation nicht ausreichend bzw. lückenlos erfolgt ist, führt dies in aller Regel zu einem Beweisproblem. Theoretisch kann der Beweis jedoch auch durch andere Beweismittel, etwa die Vernehmung von Pflegekräften als Zeugen, geführt werden. Dabei kommt jedoch der erschwerende Umstand hinzu, dass sich haftungsrechtliche Auseinandersetzungen in der Regel über mehrere Jahre hinziehen. Wenn ein Zeuge mehrere Jahre nach der streitgegenständlichen pflegerischen Versorgung konkret zu einer Pflegemaßnahme bei einem Bewohner befragt wird, wird ihm dies naturgemäß äußerst schwer fallen. Insbesondere, wenn er zur Auffrischung seiner Erinnerung nicht auf Einträge in der Pflegedokumentation zurückgreifen kann. Wird die Pflegedokumentation nicht richtig oder lückenhaft geführt, besteht zudem ein weiteres Rechtsrisiko. In diesen Fällen kann nämlich die so genannte Beweislast umgekehrt werden. Grundsätzlich gilt das rechtliche Prinzip, dass der Geschädigte, bzw. die klagende Krankenkasse, den Beweis führen muss, dass die Pflegeeinrichtungen, bzw. die ausführende Pflegekraft, den pflegefachlichen Standard verletzt hat und dadurch einen kausalen Schaden herbeigeführt hat. Gelingt dieser Beweis nicht, so haftet die Pflegeeinrichtung auch nicht. Im Fall einer Beweislastumkehr sieht die Beweissituation für die Pflegeeinrichtungen hingegen sehr viel schlechter aus. Sie muss dann nämlich den Beweis des Gegenteils führen. Jede Unsicherheit geht deshalb dann zu Ihren Lasten.
Im Bereich der Behandlungspflege können deshalb Abstriche bei der Dokumentation der Pflege nicht erfolgen. Hier besteht eine Dokumentationspflicht. § 630 f Abs. 2 BGB (Patientenrechtegesetz) gibt zudem notwendige dokumentationspflichtige Inhalte einer Patientenakte vor. Diese Regelung findet aber nur auf Verträge über medizinische Behandlungen Anwendung. Auf Leistungen der Grundpflege findet sie mithin keine Anwendung. Bei der Grundpflege handelt es sich um regelmäßig wiederkehrende Versorgungsabläufe. Hier muss eine fortlaufende Dokumentation der vorgenommenen Leistungen nicht erfolgen. Denn nach der Rechtsprechung müssen Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte nicht dokumentiert werden. Im Rahmen typisierter Arbeitsabläufe sieht es der Bundesgerichtshof (BGH) als zulässig an, durch Mitarbeiter der Pflege den so genannten „Immer-so-Beweis“ anzutreten. D.h., dass die Pflegefachkraft unter Bezugnahme auf die im Qualitätsmanagement-System hinterlegte Ablaufbeschreibung aussagen kann, dass die Leistung dann „immer so“ erbracht werde. Die Grundpflege setzt sich in der Regel aus Routinemaßnahmen zusammen. Die Grundpflege mit ihren Routinemaßnahmen ist deshalb einmal in Form einer übergeordneten Leistungsbeschreibung schriftlich zu erfassen. Die Durchführung der Maßnahmen ist dabei zu beschreiben. Es muss der Nachweis geführt werden können, dass die am Pflegeprozess beteiligten Pflege- und Betreuungskräfte hierüber informiert sind und Kenntnis erlangt haben. Dies geschieht durch Gegenzeichnung und ist damit im Rahmen der Organisationsverantwortung hinterlegt. Im Pflegebericht sind dann lediglich Abweichungen von der grundpflegerische Routineversorgung zu erfassen. Ebenso akute Ereignisse. Anhand der geführten Dienstpläne kann zudem nachvollzogen werden, wer die grundpflegerische Leistung, die im QM hinterlegt ist, erbracht hat.
Im Rahmen der Behandlungspflege ist grundsätzlich an den bisherigen umfassenden Verfahrensweisen festzuhalten. Die im Rahmen der Behandlungspflege durchgeführten Leistungen sind durch die ausführende Pflegekraft abzuzeichnen und von ihr sind im Pflegebericht gegebenenfalls ergänzende Hinweise festzuhalten. Die vereinfachte Pflegedokumentation begegnet mithin grundsätzlich keinen rechtlichen Bedenken.
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